事故がなく安全な状態を維持するのは，あんがい難しい．
ちゃんとしようとすると，ちゃんとコストがかかるようになっている．そこで，ほどほど，におちつくのだが，その「ほどほど」でほんとうに大丈夫なのか？となると，わからない．
個人ではなく，企業の安全対策は，基本中の基本なのだが，わかっちゃいるけど状態になりがちである．それは，やはりコストの問題があるからだ．
一口に「事故」といってもいろいろある．
そこで，最悪をかんがえることが一番いい．もちろん，最悪な事故は，人身事故で，それも死亡事故になる．
これは二つに分類できて，お客様が被害者になるもの，従業員が被害者になるもの，である．
ひとの命に重みのちがいはないが，お客様と従業員とでは，対応がちがってくるのは否めない．
ここでは，まず従業員の例をかんがえてみたい．
「業務上」という日常
会社の敷地であろうがなかろうが，業務上なら勤務中の事故である．
たいていの勤め人は，一日八時間は拘束されているし，通勤途上という時間もある．休みの日はのぞいても，人生の中における総時間数をかんがえると，たいへんな時間を「仕事」につかっている．
なかには，自分の時間のつかいかたがわからなくて，休日なのに会社にくるひともいるから，十人十色ではある．ただし，休みに出てくるこのひとが，仕事をしているかどうかは定かではない．
いわゆる現業部門という「現場」では，さまざまな工具をつかわないと仕事にならない．
だから，こうした工具が原因の事故はむかしからある．
ところが，いまは，病院で患者が取り違えられたり，ちがう薬をつかわれたりという事故まである．
これらはいちように「ヒューマンエラー」が原因といわれている．
そこで，専門家たちがヒューマンエラーの研究をしている．
この研究でわかったことは，「ヒューマンエラー」はなくならない，であった．
その理由は，「ヒューマンエラー」の原因が「ヒューマンエラー」だから，というものだ．
つまり，人間は間違える，ということにつきる．
だから，「ヒューマンエラー」を減らすには，人間は間違える，ことを前提にする必要がある．
なぜ間違えたのか？
たいていの「ヒューマンエラー」は，「つい」「うっかり」である．
しかし，その「つい」と「うっかり」で，自分の臓器が除去されてはたまらない．
そこで，「つい」と「うっかり」を収集して，「つい」と「うっかり」の原因をさぐってみる．
人間個体の神経の認識ミスなら，五感のうちのどれか？
人間個体の記憶ミスなら，記録の方法はないか？
といったぐあいだ．
結局「なぜ？」をくり返す
これは，「トヨタ生産方式」ではないか．
「つい」「うっかり」も「ヒヤリ」「ハット」も，原因の追及は，「なぜ？」である．
すると，従業員の安全を先にかんがえてみたが，お客のばあいもおなじである．
ただし，お客になるシミュレーションをしないといけない．
これは，テーマを変えるといくらでも応用ができる．
サービス向上になったり，生産性向上になったりする．
こうしたシミュレーションを，短時間単一テーマでおこなうのと，一泊まるまるおこなう方法がある．
一泊まるまるを「試泊」といったりする．
幹部でも，試泊経験が一度もないという宿はおおい．
1978年に世にでた大野耐一著「トヨタ生産方式」，奇しくも今年で40年の超ロングセラーである．
いまでも新刊で手に入る．
この本を「カンバン方式」の「ノウハウ本」だとおもっているひとをたまにみかける．
それで，「たいした本ではないのに」と，名著の理由がわからないらしい．
ただしくいえば，ノウハウ本だとおもって読んだら，なにやら漠然としていた，という感想なのだろう．
この本は，「哲学書」である．
漠然としているのではなく，「思想」が語られているのだ．だから「抽象」である．
「具体」ではないから，いくらでも応用できるのだ．
つまり，業種は問わない．
「ヒューマンエラー」の削減にもつかえるのは，その証明である．